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关于武威市天祝县“6·14”较大道路交通事故的调查报告
关于武威市天祝县“6·14”较大道路交通事故的调查报告
发布日期: 2023-05-24 16:40 浏览次数:

2022年6月14日,武威市天祝县X202线发生一起重型半挂车侧翻的单方较大道路交通事故,造成3人死亡。

事故发生后,省、市领导先后作出批示。省公安厅党委副书记、常务副厅长肖春批示:“武威天祝3人死亡车祸,虽是县道外地车辆单方事故,同样要认真调查侧翻原因,复盘致祸过程,从人、车、路特别是县乡农村道路管理方面汲取教训、改进不足,督促基层和企业落实安全管控责任。”同日,副市长、市道安委主任、市公安局局长贾福祥批示:“即转交警支队、天祝县公安局,按照肖春副厅长批示迅速查明情况,提出整改措施,严防此类路段再次发生此类交通事故。”

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《甘肃省较大道路交通事故深度调查工作规范(试行)》等有关法律法规,武威市成立了由副市长、市道安委会主任、市公安局局长贾福祥任组长的武威市天祝县“6·14”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检验鉴定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故责任。查找管理中暴露的问题,依法依规追究了相关单位和人员责任,针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、道路交通事故发生经过和救援善后处置情况

(一)事故发生经过

2022年6月14日5时29分,山东籍驾驶人曹广金驾驶鲁Q922AF号重型半挂牵引车牵引鲁Q0KG0挂车,沿天祝县X202线由北向南行驶至0公里+200米弯道处时,车辆发生侧翻并与G30高速公路立交涵洞限高架东侧立柱相撞,致驾驶人曹广金、乘车人张凡巨、李玉斌3人死亡,车辆受损的较大道路交通事故。

(二)接处警及应急救援处置情况

2022年6月14日6时00分,天祝县公安局 110 指挥中心接到群众报案称:天祝县安门村桥洞子限高门附近一个大车(鲁Q922AF)发生事故,有人受伤,请求出警。指挥中心派警后,天祝县公安局交警大队民警迅速赶赴现场开展事故调查取证。

天祝县委、县政府接报后,立即启动《天祝县道路交通事故应急预案》,县委常委、副县长王跟祖,副县长万国涛,副县长、县公安局局长侯世晓带领相关部门工作人员赶赴现场开展救援和现场处置等工作。

市政府接报后,市公安局常务副局长胡生永,市应急局副局长李惠民,市公安局交警支队支队长胡兆勇、政委尚忠元、副支队长王亮等相关人员到达现场指导事故救援及事故处置工作。

省公安厅交管局副局长雷晓刚带领事故处副处长贾玉鹏到达事故现场,指导现场处置、调查工作。

二、人员伤亡及直接经济损失情况

序号

姓 名

性别

年龄

身份证号

家庭住址

死亡原因

备 注

1

曹广金

40

37132919820414xxxx

山东省临沭县临沭街道曹界前村120号

系交通事故致重度颅脑损伤死亡

鲁Q922AF号(鲁Q0KG0挂)重型半挂牵引车驾驶人

2

张凡巨

49

37040419730124xxxx

山东省枣庄市峄城区阴平镇尚庄东村190号

系交通事故致重度颅脑损伤(合并颈椎脱位)死亡

鲁Q922AF号(鲁Q0KG0挂)重型半挂牵引车乘车人

3

李玉斌

42

34112519800812xxxx

山东省临沂市郯城县泉源镇泉南村一组

系交通事故致重度颅脑损伤合并脏器破裂死亡

鲁Q922AF号(鲁Q0KG0挂)重型半挂牵引车乘车人


三、与交通事故有关的人员、车辆、道路环境和天气等情况

(一)驾驶人情况

曹广金,男,汉族,现年40岁,现住址:山东省临沭县青云镇曹界前村120号,驾驶证号为37132919820414xxxx,准驾车型为A2,档案编号:372800575670,初次领证日期为2004年7月22日,发证机关为山东省临沂市公安局交警支队,驾驶证审验有效期至2022年7月22日,驾驶证状态正常,发生事故时驾驶鲁Q922AF号重型半挂牵引车(牵引鲁Q0KG0挂),道路运输从业人员从业资格证号:371329198204141519,初次领证日期:2021年12月06日,有效期止2027年12月06日,从业资格类别:经营性道路货物运输驾驶员;在本起事故中死亡。

经委托鉴定,从曹广金血液样品中均未检测出乙醇成份。经查,驾驶人曹广金驾校培训、驾驶证申领、考试符合规定,成绩合格,考试员具备考试资格,无增加驾驶证情形。从业资格证办理符合法律法规相关程序。

(二)车辆情况

1.鲁Q922AF号欧曼牌重型半挂牵引车,车辆型号:BJ4253SNFKB-AC,车辆识别代码:LRDS6PEB6HT502053,发动机号76991180,车辆登记所有人为临沂环通运输有限公司,实际经营人为张凡巨(山东省枣庄市峄城区阴平镇尚庄东村95号),初次登记日期为2018年3月11日;使用性质为货运;检验有效期至2023年3月31日;驾驶室核定载客2人,事发时实载3人,机动车状态为违法未处理,共有3条违法未处理(2条违反禁令标志,1条乘车人在高速公路上未按规定使用安全带),该车在太平财产保险有限公司临沂中心支公司投保了机动车交通事故责任强制保险20万,在华耀运输服务(吉林省)有限公司投保了第三者责任保险100万元,机动车损失险137655元,机动车车上驾驶人、乘客险分别为10万,保险有效期至2023年2月26日。

2.鲁Q0KG0号锣响牌重型仓栅式半挂车,车辆识别代码:LB996RC32K4LXC161,车辆登记所有人:临沂环通运输有限公司,初次登记日期为2019年4月16日;使用性质为货运;检验有效期至2023年04月30日,事发时拉运硅铁(核载33.7吨,实载37.12吨,超出核定载质量10.14%)。

(三)道路环境和天气情况

1.道路基本情况。天祝县X202线安门至磨河湾公路建设总里程14.581KM,设计行车速度30KM/H, 0KM——10KM+568.8583M路段路面宽8M,其中0KM+240M弯道为左转弯,偏角为40°43'36.5〃,半径R为80,路基最大宽度为9.5M,最大加宽1M,超高为4%,符合三级公路设计要求。

2.事故现场道路情况。现场位于天祝县X202线0公里+200米处(东经102°52'15〃北纬37°9'43〃),该路段呈南北走向,北往武威方向,南往兰州方向,沥青路面,属于急弯陡坡下坡路段,坡度为-4.4°,道路两侧为土石结构的山体,路面全宽9.1米,路中有黄色单实线,上下行车道各宽4.5米,路肩各宽25厘米,道路两边有白色单实线,两侧有干涸水沟,各宽0.4米、深0.33米。鲁Q922AF号欧曼牌重型半挂牵引车车头南侧(向南19米)为X202线与G30高速公路立交涵洞(涵洞宽8米,高5.3米),并设有高度为4.5米的金属限高架(距涵洞51米,限高架为铁质,直径35厘米)。从乌鞘岭坡顶(乌鞘岭气象站)至事故发生地4公里为连续下坡弯道路段,弯道10处,落差300米,自坡顶由北向南设“慢行”提示牌4块,震荡标线3处,橡胶减速带1条,指路标志牌2块,“T”型路口标志牌1块,X202线道路两侧起点各设置限速30的标志牌一块。

3.天气情况。事故发生时天气晴,路面干燥。

(四)勤务安排及落实情况

经调查:天祝县公安局交警大队乌鞘岭交警中队6月份的勤务时段为:08:30-12:00,14:30-18:00,21:00-24:00,2022年6月14日,乌鞘岭交警中队抽调人员在天祝县安门疫情防控点执行疫情防控勤务,剩余人员在国道312线乌鞘岭路段巡逻执勤,打柴沟镇交警中队的勤务时段为:08:30-12:00,14:30-18:00。鲁Q922AF号重型半挂车通过时不在勤务时段。

(五)事故车辆行驶轨迹

鲁Q922AF号重型半挂牵引车于2022年6月13日在张掖市临泽县华兴铁合金有限责任公司,装载37.12吨硅铁准备运往江西省新余钢铁集团有限公司,出发时经张掖市临泽县华兴铁合金有限责任公司门卫确认由曹广金驾驶,6月13日06时17分经过甘州区沪霍线2715公里900米由北向南卡口。6月13日18时33分经过山丹县连霍线2670公里东乐小寨卡口。6月14日00时32分经过永昌县连霍线2474公里550米由东向西卡口。6月14日00时57分经过永昌县连霍线2460公里750米由西向东卡口。6月14日02时01分经过凉州区G312与G569交叉什子900米北向南卡口,通过该视频监控图像,驾驶人为李玉斌。6月14日03时39分经过古浪县连霍线2403公里280米北向南卡口,通过该视频监控图像,驾驶人为曹广金。6月14日04时19分经过古浪县连霍线2382公里250米磨河湾村北向南卡口,黑松驿镇磨河湾村南向北卡口,直到6月14日05时29分发生事故驾驶人为曹广金。根据卡口数据分析,鲁Q922AF号重型半挂牵引车从张掖出发后,由驾驶人曹广金和李玉斌轮换驾驶,6月14日当天,曹广金连续驾车未超过4小时,排除疲劳驾驶嫌疑。

(六)善后处理情况

事故发生后,天祝县委县政府成立善后工作小组,对事故死者家属进行逐一会见,了解死者家属生活状况,一对一进行安抚,集中力量解决家属实际困难,为事故中涉及的三个家庭支付了临时急困救助资金1.2万元(每个家庭各获4000元),死者家属对天祝县委县政府的工作表示满意,并分别向天祝县政府、天祝县公安局、天祝县公安局交警大队赠送锦旗。截止目前,死者丧葬、赔偿事宜均已处理完毕,家属情绪稳定,未发生负面舆情。

(七)事故涉及相关单位情况

1.临沂环通运输有限公司,类型为有限责任公司(自然人独资),法定代表人:周爱苓,统一社会信用代码:91371302MA3D3B9H7M。临沂市兰山区行政审批服务局基本信息显示:该公司成立于2017年1月4日,注册资金贰佰万元。经查,山东省临沂市道路运输管理局于2021年8月30日发给该公司《中华人民共和国道路运输经营许可证》,许可证有效期至2025年3月7日。公司经营地址:山东省临沂市兰山区义堂镇葛瞳村兰山第二人民医院北200米路西。经营范围:“道路普通货物运输,货物专用运输(集装箱),货物专用运输(冷藏保鲜设备),货物专用运输(罐式容器),大型物件运输业务”。

2.张掖市临泽县华兴铁合金有限责任公司,类型为有限责任公司(自然人独资);公司住所登记地址:甘肃省张掖市临泽县倪家营乡梨园口;法定代表人:李彦弘,注册资本叁仟万元整;统一社会信用代码91620723720296583A;成立日期:2002年3月20日;营业期限:长期;经营范围:“铁合金生产、销售,废旧物资收购;铜选矿产品的加工销售,岩棉生产、销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)”。

四、检验鉴定情况

(一)尸体检验鉴定

经甘肃金证司法鉴定所对死者曹广金、张凡巨、李玉斌的死亡原因进行鉴定,鉴定意见为:曹广金符合交通事故致重度颅脑损伤死亡。张凡巨符合交通事故致重度颅脑损伤(合并颈椎脱位)死亡。李玉斌符合交通事故致重度颅脑损伤合并脏器破裂死亡。

(二)车辆安全技术检验鉴定

甘肃金证司法医学鉴定所甘金证[2022]痕鉴字第JZ20220614H1号司法鉴定意见书鉴定意见:鲁Q922AF/鲁Q0KG0挂号重型半挂牵引车制动、转向及灯光系统静态检验技术状况正常。鲁Q922AF/鲁Q0KG0挂号重型半挂牵引车事发时的速度约为82-83km/h。

(三)肇事车辆驾驶人确定

通过调取的车辆行驶轨迹(视频抓拍照片)、尸体所处位置,相关证人证言、现场施救视频及甘肃金证司法医学鉴定所甘金证[2022]痕鉴字第JZ20220614H2号司法鉴定意见书鉴定意见:本次交通事故中,曹广金为鲁Q922AF/鲁Q0KG0挂号重型半挂牵引车事发时的驾驶人。确定曹广金为本次交通事故中鲁Q922AF号重型半挂牵引车事发时的驾驶人。

五、道路交通事故发生的直接原因和事故责任认定情况

(一)直接原因

经现场勘查、调查取证、检验鉴定,驾驶人曹广金驾驶机动车行驶至连续下坡急转弯处,未确保安全车速,操作不当是造成事故的直接原因。

(二)责任认定

驾驶人曹广金驾驶机动车行驶至连续下坡急转弯处,未确保安全车速,操作不当,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定,按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”第四十二条第一款“机动车上道路行驶,不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段,应当保持安全车速。”第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量,严禁超载;载物的长、宽、高不得违反装载要求,不得遗洒、飘散载运物。”第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数,客运机动车不得违反规定载货。”和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条第一款“机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量”的规定,承担本起事故的全部责任;乘车人张凡巨、李玉斌无责任。并通过电话告知、邮寄送达方式分别送达死者家属,死者家属未提出异议。

(三)事故性质

经调查认定,天祝县“6·14”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

六、调查发现的安全隐患、管理漏洞和薄弱环节

(一)交通参与者交通安全法律、法规意识淡薄

驾驶人曹广金无视道路交通安全,不熟悉路况,驾驶机动车行驶至连续下坡急转弯处,未确保安全车速,操作不当是造成本起道路交通事故的直接原因。

(二)相关部门落实责任不到位

1.临沂环通运输有限公司,作为货车经营运输单位,安全生产主体责任落实不到位,公司对车辆GPS服务监管虽有后台监控,但存在监管不到位,车辆动态上线率不高,对相关违规车辆没有及时提醒和安全生产教育培训不够的问题,对员工安全培训教育不足,对所属货运车辆载人载货违规营运的行为失察失管,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训”,《道路运输车辆动态监管管理办法》第十三条“道路运输企业应当在监控平台中完整、准确地录入所属道路运输车辆和驾驶人员的基础资料等信息,并及时更新。”等相关规定,对事故发生负有安全管理责任。

2.张掖市临泽县华兴铁合金有限责任公司,作为货运源头单位,对货车装卸运输未落实安全生产责任,对拉运的货物只负责过磅出单放行(鲁Q922AF号重型半挂牵引车牵引鲁Q0KG0挂车核载33.7吨,实载37.12吨,超出核定载质量10.14%),对车辆超载违法行为缺乏监管,未及时消除超载风险隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。”之规定,对事故发生负有安全管理责任。

3.天祝县交通运输局,作为道路管养单位,对县道安办《道路交通安全隐患整改通知书》(天交委办[2021]2号)关于“在G312线和X202线两个交接路口处设置引导提示牌,中型以上货车沿G312行驶,中型以下货车和小型汽车沿X202线行驶,缓解G312线和X202线交通压力”“在X202线连续转弯上、下坡设置减速慢行、安装爆闪灯”等整改建议未落实,虽然在弯道下坡处安装了减速带、铺设了震荡标线,但存在道路交通安全隐患整治不彻底的问题,对事故发生负有安全监管责任。

4.天祝县公安局交通警察大队,负责天祝县境内道路交通安全管理工作,对县乡道路勤务计划针对性不强,X202线未安排夜间巡逻管控勤务,道路通行秩序有待加强,对事故发生负有道路交通安全管理责任。

七、对事故责任人员及责任单位的处理意见

(一)对驾驶人的处理

曹广金,鲁Q922AF号重型半挂牵引车驾驶人,其违反道路交通安全法律法规的规定,造成道路交通事故,致3人死亡,负事故的全部责任,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定,涉嫌交通肇事罪。因其在本起事故中死亡,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第(五)项的规定,不追究刑事责任,注销其所持的机动车驾驶证。

(二)对相关责任单位和责任人的处理建议

1.建议由武威市安全生产委员会办公室函告山东省临沂市安全生产委员会办公室并转山东省临沂市交通运输局,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条,对临沂环通运输有限公司依据相关法律法规进行调查处理,处理结果函告武威市安全生产委员会办公室备案。

2.建议由武威市武威市安全生产委员会办公室函告张掖市道路交通安全委员会办公室并转张掖市临泽县交通运输局,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条,对张掖市临泽县华兴铁合金有限责任公司依据相关法律法规进行调查处理,处理结果函告武威市安全生产委员会办公室备案。

3.建议天祝县政府对县交通运输局在全县范围内通报批评。4.建议天祝县交通运输局向县政府作出书面检查。

5.建议天祝县公安局交通警察大队向天祝县公安局作出书面检查。

6.建议天祝县交通运输局党委对县交通运输服务中心养护股副股长张肖志进行诫勉谈话。

八、事故防范和整改措施

“6·14”较大道路交通事故的发生,暴露出当前我市道路交通安全管理工作依然存在薄弱环节,为辖区预防道路交通事故工作再一次敲响了警钟。市政府召开全市道路交通安全工作约谈会,要求各县区充分汲取事故教训,引以为戒,举一反三,查找不足,全力以赴做好道路交通事故预防工作,重点采取以下四项措施进行防范和整改:

(一)坚持问题导向,强化责任担当。6月14日,市道安办下发《关于做好近期道路交通安全工作的紧急通知》,传达省市领导批示精神,要求各县区、各部门认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要指示批示精神,深刻吸取事故教训,进一步提升政治站位、强化责任担当,切实把思想和行动统一到市委、市政府关于安全生产和道路交通安全工作的决策部署上来,时刻牢记肩负的职责任务,认真剖析道路交通事故原因,从源头细处抓起,拿出管用措施、补足短板弱项、集中攻坚解决,全面履行好道路交通安全管理各项职责任务,全面提升管控水平。同日,市公安局交警支队召开全市道路交通事故预防紧急视频调度会议,传达省市领导批示精神,通报了道路交通事故情况,分析了事故暴露出的问题,对全面做好当前道路交通事故预防工作进行了安排部署。

(二)强化责任落实,消除风险隐患。6月22日,市道安委下发《武威市道路交通安全大排查大整治百日攻坚行动实施方案》,决定自6月20日起至9月30日在全市范围内开展为期100天的道路交通安全大排查大整治百日攻坚行动。天祝县组织召开天祝县道路交通安全工作会议,对预防工作进行安排,组织有关单位深入辖区道路实地调研勘查,分析事故多发原因,全面排查公路路况、安全防护设施、警示提示标志等方面存在问题,按照“一路一策”的原则,逐路段制定科学合理的整治方案,力求通过改善通行条件来解决事故多发问题。

(三)强化路面管控,严查交通违法。7月5日,市道安办下发《关于加强全市夏季道路交通事故预防工作的通知》,从严防货车、三轮电动车、客运车、私家车肇事交通安全风险和恶劣天气交通安全风险等方面作出安排部署;7月6日,市公安局交警支队召开2022年上半年公安交管重点工作总结暨夏季交通安全专项整治百日行动动员部署会,总结盘点上半年重点工作,分析道路交通安全形势,动员部署全市夏季交通安全专项整治“百日行动”。全市公安交警部门坚持网上网下相结合,充分发挥机动车缉查布控系统作用,依托高速公路、国省道服务区和执勤执法服务站,严查严处“两客一危一货一面”等重点车辆突出违法行为,切实预防和减少道路交通事故的发生。

(四)深化宣传教育,提升安全意识。充分发挥电视、广播、网络、官方微信、微博、抖音等新媒体平台的宣传优势和作用,不断丰富交通安全宣传载体,及时更新宣传阵地资料,深化交通安全宣传教育。坚持强化重点群体教育提示,通过多种渠道定期向客货车驾驶人、私家车驾驶人推送安全提示,对防范疲劳驾驶、分心驾驶、规范安全带使用以及安全行车应急处置的提示。强化典型交通事故、交通违法警示曝光,应用较大事故深度调查战果,震慑行业企业、警醒从业人员,教育广大交通参与者遵法守规明礼、安全文明出行,让交通安全意识入脑入心,不断提升交通参与者的安全意识。


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